(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 과거에 암을 진단받은 이력이 있어도 가입 가능한 여러 보험이 있다. 그런데 막상 다시 암을 진단받아 보험금 청구를 해보면 과거의 암 진단 이력 때문에 보상문제가 발생하는 경우가 있다. 또한 일반적인 보험금 청구 건에 비하여 보험금 심사도 까다롭게 진행된다.

암 진단 이력을 알리고 보험에 가입하는 경우도 있지만 암 진단 이력을 알리지 않고 보험에 가입하는 경우도 있는데 고지위반 등의 알릴 의무 위반 사항에 해당할 경우 보험이 강제로 해지되거나 보험금 처리가 거절될 수 있으며 보통약관의 사기에 의한 계약 조항의 적용을 받게 되어 계약이 취소될 수 있다.

보험가입 시 알려야 하는 의무 사항에 해당하지 않아 고지를 하지 않고 보험에 가입한 경우에도 보험사가 정기적인 통원이나 검사를 받은 사실을 문제 삼는 경우도 있기 때문에 주의를 해야 한다.

올해 초 적극적 고지의무 때문에 이슈가 된 사건도 보험가입 7년 전 암 진단을 받고 이후 이상이 없어 질문표에 알려야 할 내용이 없어 알리지 않고 보험에 가입했지만 보험사측은 가입자가 스스로 판단하여 알려야 할 고지사항에 암 진단 이력이 해당한다는 주장으로 분쟁이 발생한 사례가 있다.

보험회사가 질문서에 해당하지 않는 내용도 알려야 하는 적극적 고지의무를 주장하여 많은 분쟁이 있어 최근 들어 보험가입 시 묻는 질문들에 대한 답변에 관하여 고지의무 부담을 완화하는 내용으로 상법의 개정을 권고한 사실이 있다.

그러나 법이 개정된 것은 아니며 개정된다고 하더라도 각 사례에 대한 판단과 해석에 관한 분쟁은 계속될 것으로 예상된다. 고지의무 관련 분쟁은 아주 오래 전부터 발생하고 있는 대표적인 보험 분쟁이다.

보통약관 - (사기에 의한 계약)

계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물사용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 계약일부터 5년 이내 (사기사실을 안 날부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.

암 진단 이력 때문에 분쟁이 발생한 사례를 살펴보자.

암 진단 시점에서 기간이 오래된 경우 보험사에 고지해야 할 내용에 해당사항이 없어도 상기 사례들처럼 암 진단 이력 때문에 보험금 분쟁이 발생하고 있다.

고지위반이나 보험가입 이후의 진단, 과거 암 진단과의 관련성 등 암 진단 이력으로 인한 보상 분쟁 건의 경우 각 사례의 분쟁원인과 분석이 필요하며 보험회사의 주장에 대응할 증명과 근거가 필요하다.

보험회사의 면책이나 해지 등의 주장에 맞서 보험금 지급의 타당성을 명확하게 증명할 수 있는 사례들은 암 진단 이력으로 인한 보상 문제가 해결될 수 있으므로 보험사의 부지급, 해지 등의 주장은 반드시 검증을 해봐야 한다.

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
  성균관대학교 대학원 경영학 석사
  금융소비자원 서울센터장
  한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

[조세금융신문(tfmedia.co.kr), 무단전재 및 재배포 금지]