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[전문가칼럼] 폐암 진단이었으나 수술을 받지 못해 진단비 처리가 거절된 사례 (조세금융신문=한규홍 손해사정사)피보험자가 보험 계약 기간 중 암으로 진단되었을 때 지급하는 암진단비는 보험약관에서 정한 여러 기준들을 충족해야 보험금이 지급된다.암진단비 청구 시 제출해야 하는 서류는 크게 2가지로 진단서와 함께 조직검사결과지를 제출해야 하며 보험회사는 청구자가 제출한 진단서와 최종 조직검사 결과를 확인하여 암의 진단 확정 여부를 심사하고 있다.보험에서 정한 암의 정의는 수술의사나 담당 주치의가 아닌 병리의사에 의한 진단이 내려져야 하고 조직검사, 미세침흡인검사, 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 진단이 내려져야 한다.그러나 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 암에 대한 임상학적 진단이 암으로 인정될 수 있으나 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 입증할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다.약관은 수술을 받지 못하는 상황인 경우, 환자의 몸 상태가 좋지 않은 경우, 종양이 위험한 위치에 있어 조직검사가 불가능하거나 어려운 경우 등 조직검사가 불가능한 상황에서 환자의 담당의사가 암으로 진단한 경우 그 임상학적 진단을 암으로 인정한다는 규정이다.보험약관에 임상학적 진단에 관한 규정이 있으며 의사가 암으로 진단을 내린 진단서가 분명하게 있음에도 암 진단을 인정하지 않은 사례들이 확인되고 있으며 이유도 다양하다.암으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 입증할 기록이나 증거가 불충분하다는 이유, 청구자가 제출한 진단서, 진료기록 등과는 다른 의학적 견해가 있는 경우 등 여러 이유로 암 진단을 인정하지 않고 있다. 사례를 살펴보자. #A씨는 심한 체중 감소와 구역감으로 응급실에 내원하였고 폐렴 의심 소견으로 대학병원으로 이송되었다. 코로나 의심 소견이 있었으나 음성 반응이 나왔고 응급실에서 시행한 CT 검사에서 폐암 의심 소견이 나왔다. 담당 의사는 환자를 입원시켜 폐암 의심 부위에 대한 조직검사를 시행하려고 하였으나 환자의 기저질환과 호흡곤란 등의 양호한 건강상태가 아니었기 때문에 조직검사를 할 수 없었다. 환자는 병원에서 치료를 받았으나 상태가 악화되어 결국 사망하였다. 응급실 내원 병원과 대학병원 두 곳의 병원 모두 폐암 진단을 내렸기 때문에 유족은 보험회사에 폐암 진단비를 청구하였다. 보험회사는 심사 후 폐암으로 확정되었다는 근거가 확인되지 않으며 진료기록부 확인 결과 폐암에 관한 의심, 의증 등의 표현만 있어 암으로 확정 진단을 받은 것이 아니라고 주장하였다. 병원의 의무기록에는 “R/O Lung cancer”(폐암 의심) 소견이 있었으나 조직학적 폐암으로 확정할 수 있는 결과는 없었다. 암의 진단 확정에 있어 약관에 병리 진단이 어려운 경우 임상적 진단을 암으로 인정한다고 규정하고 있으나 조직검사를 받지 않은 암 진단에 관한 보상 청구 건에서 다양한 분쟁들이 발생하고 있다.일반적인 암은 수술이나 생검으로 조직검사 후 확정 진단을 내리지만 환자 상태가 좋지 않거나 뇌와 같은 위험 부위에 있는 종양은 조직학적 진단이 어렵거나 불가능하다.약관에서 규정하고 있는 병리학적 진단이 불가능한 경우 임상학적 진단을 암의 진단으로 인정하겠다는 규정이 있으나 병원에서 작성되는 각종 진료기록부(진료차트)의 내용에서 의증이나 추정으로 표현되어 있다면 보험회사가 임상학적 암으로 진단이 확정되지 않은 근거로 볼 수 있다는 주장을 하게 된다.의사가 암으로 판단하여 환자에게 발행한 진단서가 있었지만 최초 응급실 내원부터 사망까지 100장이 넘는 의무기록에서 확인된 의증, 추정 등의 표현들이 보험금 지급 거절의 이유가 되었다.또한 사망진단서의 내용도 사망하게 된 직접적인 원인인 직접사인이 폐암이 아닌 폐렴으로 작성되어 있어 폐암으로 사망한 것이 아니라는 주장이 있었다.임상학적 암의 진단에 있어 병리진단이 불가능한 이유와 주치의 진단이 명확하게 있어도 진료기록 등에서 추정, 의심 등으로 표현된 내용들 때문에 보상 분쟁이 발생하고 있으나 각 사례에 맞는 객관성 있는 근거들이 제시되어야 보상 문제 해결 가능성이 높아지게 된다.보험금 지급 관점에서 볼 때 임상학적 진단은 조직학적 진단보다 불완전한 것이 사실이지만 진단 확정으로 볼 수 있는 여러 객관적 근거들이 함께 제시된다면 인정될 수 있다.환자의 흉부 CT 검사 결과 등을 토대로 명확한 폐암 진단이라는 사실관계를 객관성 있게 입증하여 손해사정 절차를 다시 진행하였고 문제를 해결하였다.[프로필] 한규홍한결손해사정 대표 성균관대학교 대학원 경영학 석사 금융소비자원 서울센터장 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원[조세금융신문(tfmedia.co.kr), 무단전재 및 재배포 금지] 2023.06.01 출처 : 조세금융신문
“5명 중 1명 가입”…운전자보험, 7월부터 자기부담금 늘고 보장 줄고 (조세금융신문=진민경 기자) 우리나라 자동차보험 가입자 5명 중 1명꼴로 가입한 운전자보험 보장이 오는 7월부터 크게 줄어들 전망이다.30일 보험업계에 따르면 이르면 7월부터 삼성화재, 현대해상, DB손해보험, KB손해보험, 메리츠화재 등 손해보험사들이 운전자보험의 교통사고 처리지원금과 변호사 선임 비용 담보에 대해 자기 부담금을 최대 20%까지 추가할 예정이다.이는 운전자보험 시장이 커지자, 금융당국이 과당 경쟁과 일부 가입자의 도덕적 해이를 막기 위한 대책을 보험업계에 요구한데 따른 것이다.자동차보험은 모든 차량 소유주가 가입해야 하는 의무 보험이지만, 운전자보험은 차량 운전자에게 발생할 수 있는 위험을 보장해주는 선택 보험이다.손해보험협회 공시 기준으로 지난해 운전자보험 신계약 건수는 493건이었다. 단일 보험 종류 중 가장 많이 판매된 상품으로 피보험자의 상해 사고와 운전 중 발생하는 사고로 인한 법률 비용을 보장해준다.과거 운전자보험은 형사합의금과 변호사 선임 비용을 정액으로만 보장했지만, 중복 가입 시 실제 발생한 형사합의금보다 더 많은 액수를 보장받을 수 있어 일각에선 도덕적 해이와 보험사기를 야기한다는 비판이 제기됐다.이같은 지적에 따라 손보사들이 운전자보험을 20% 자기부담금을 부담해야 하는 상품으로 바꿀 경우 도덕적 해이 논란과 보험 사기 유발 가능성은 낮출 수 있겠으나, 보험 소비자 입장에선 보장은 축소되고 금전적 부담은 더 커질 것에 대한 우려가 제기되고 있다.[조세금융신문(tfmedia.co.kr), 무단전재 및 재배포 금지] 2023.05.30 출처 : 조세금융신문
금감원, '퇴직연금 위반' 삼성생명에 과태료 3780만원 부과 새로운 CI가 적용된 삼성생명 간판 [사진=삼성생명]" xtype="photo">(조세금융신문=김종태 기자)국내 1위 보험사인 삼성생명이 퇴직연금 법규 위반으로 과태료 3천780만원 부과 등의 제재를 받았다.27일 금융감독원은 삼성생명에 대한 검사에서 퇴직연금 재정 검증 결과의 통보 위반으로 과태료와 함께 직원 1명에 주의 징계하고 자율 처리 필요 사항을 1건 통보했다고 밝혔다.퇴직연금 사업자는 재정 검증 결과, 확정급여형 퇴직연금제도의 적립금이 최소 적립금보다 적은 경우에는 근로자 과반수가 가입한 노동조합에 서면으로 알리고 과반수가 가입한 노동조합이 없으면 전체 근로자에게 서면 또는 정보통신망으로 알려야 한다.하지만 삼성생명은 2018년 5월부터 지난해 7월 기간 중 수행한 재정 검증 결과, 적립금이 최소 적립금보다 적은 확정급여형 퇴직연금 계약 58건에 대해 그 확인 결과를 전체 근로자에게 통보하지 않은 사실이 적발됐다.아울러 하나캐피탈은 2020년 2월과 지난해 2월 보수위원회에서 성과보수 이연 지급 대상에 업무집행 책임자 2명을 포함하지 않고 의결해 성과 보수를 일시에 전액 지급한 사실이 드러나 해당 임원 1명이 주의 징계를 받았다.금감원은 하나캐피탈에 부동산 프로젝트 파이낸싱(PF) 대출의 사업성 평가 기준 미흡, 일반 브릿지론 리스크 관리 등을 지적하며 경영유의 7건과 개선 사항 20건도 통보했다.경기 진접농협은 자산건전성 부당 분류에 의한 결산 업무 부당 처리 등으로 임원 2명과 직원 9명이 주의 등의 처분을 받았다.금감원은 진접농협에 공동 대출 취급 기준 준수 및 리스크 강화와 대환대출의 취급 및 사후 관리 강화를 요청하면서 경영유의 사항 10건을 통보했다.[조세금융신문(tfmedia.co.kr), 무단전재 및 재배포 금지] 2023.05.27 출처 : 조세금융신문
DB손보, 희귀난치성질환 어린이에 3천만원 기부 (조세금융신문=김종태 기자)DB손해보험은 22일 한국희귀난치성질환연합회에 희귀난치성질환을 앓는 어린이를 돕기 위한 의료비 지원금 2천만원을 전달했다고 22일 밝혔다.지원금은 DB손해보험 고객들이 모바일앱을 통해 보험계약 서비스를 이용할 때마다 300원을 적립하는 방식으로 모금됐다.DB손해보험 관계자는 "지난 13년동안 830여명의 희귀난치성 질환 어린이 환자들에게 4억1천만원의 후원금을 지원해왔다"고 설명했다.[조세금융신문(tfmedia.co.kr), 무단전재 및 재배포 금지] 2023.05.22 출처 : 조세금융신문
건보, 4대 보험 고지서 210만장에 '안전 의식' 촉구 메시지 고용노동부 [사진=ⓒ조세금융신문]" xtype="photo">(조세금융신문=김종태 기자)고용노동부와 국민건강보험공단은 22일 서울지방고용노동청에서 사회 전반의 안전 의식을 높이기 위한 업무 협약을 체결했다고 밝혔다.공단은 협약에 따라 오는 11월까지 안전에 대한 관심·노력을 촉구하는 메시지가 담긴 4대 보험 고지서 210만장을 발송하고, 다음 달에는 관련 이벤트를 진행하기로 했다.류경희 노동부 산업안전보건본부장은 "이번 협약을 계기로 국민이 자연스럽게 안전 의식을 높일 것으로 기대한다"고 말했다.[조세금융신문(tfmedia.co.kr), 무단전재 및 재배포 금지] 2023.05.22 출처 : 조세금융신문
AIA생명, 디지털 전용 '치과비 걱정없는 치아보험' 출시 (조세금융신문=김종태 기자) AIA생명은 22일 자사 첫 디지털 전용 치아보험인 'AIA 치과비 걱정 없는 치아보험(갱신형)'을 출시했다고 밝혔다.이 상품은 주계약으로 충전 치료, 치수 치료, 영구치 발거, 치석 제거 치료(스케일링), 치주질환치료를 보장한다.충전 치료는 진단 영구치 1개당 연간 횟수 제한 없이 금과 도재는 24만 원, 아말감은 2만 원을 보장한다. 치수 치료는 진단 확정 결과에 따라 영구치 1개당 2만원까지 무제한으로 보장한다.[조세금융신문(tfmedia.co.kr), 무단전재 및 재배포 금지] 2023.05.22 출처 : 조세금융신문
금감원 "이사회, 독립성 확보하고 대주주 견재기능 가져야"...미래에셋생명, 경영유의 조치 (조세금융신문=진민경 기자) 금융당국이미래에셋생명에 이사회 구성 관련 독립성을 강화하라며 경영유의 조치를 내렸다.19일 금융당국 등에 따르면 금감원은 지난 18일 미래에셋새명에 사외이사의 대주주 등에 대한 견제기능 강화를 포함해 9건의 경영유의와 17건의 개선사항 제재를 내렸다.금감원은 미래에셋생명이 임원추천위원회를 운영하고 있지만, 지난 2016년 2월부터 대주주가 추천한 인물을 이사회에 그대로 추천하는 역할만 했다는 점을 문제 삼았다.검사 기준시점까지 사외이사를 비롯한 등기이사의 대부분이 대주주가 추천한 인물로 구성했다는 지적이다.이사회는 독립적으로 운영되면서 주요 의사결정을 내리고 지배주주를 견제해야 하는데, 대주주가 추천한 인물들로만 구성될 경우 제 역할을 못 할 수 있다.또 미래에셋생명은 환경사회지배구조(ESG) 경영위원회를 운영하면서 사외이사를 배제한 채 공동대표이사 2인으로만 위원회를 구성한 점도 지적받았다.이에 금감원은 미래에셋생명에 주주제안이나 외부자문기관 등을 활용, 사외이사 후보군 선정 경로를 다양화하고 ESG경영위원회에도 사외이사를 포함할 것을 요구했다.이를 통해 사외이사 추천의 독립성과 객관서을 확보하고 대주주 및 경영진에 대한 견제기능을 강화해야 한다고 설명했다.아울러 금감원은 미래에셋생명이 계열사와의 계약을 대부분 수의계약으로만 체결한 점도 지적하며, 경쟁입찰 비중을 확대할 것을 요구했고, 2018년부터 스트레스 테스트(위기상황분석) 결과 지급여력(RBC) 비율이 100%를 밑돌았는데도 필요한 조치를 취하지 않았던 점도 지적했다.[조세금융신문(tfmedia.co.kr), 무단전재 및 재배포 금지] 2023.05.19 출처 : 조세금융신문
“서류 없이 병원에 요청만 하세요”…실손보험 청구 간소화, 국회 첫문턱 넘었다 (조세금융신문=진민경 기자) 소비자의 실손의료보험금 청구 절차와 방법을 간소화하는 내용의 이른바 ‘실손보험 청구 간소화법’이 14년 만에 국회 문턱을 넘었다.해당 개정안이 국회에서 최종 통과되면 4000만명에 달하는 실손보험 가입자가 간편하게 실손보험금을 받을 수 있게 된다.17일 국회 등에 따르면 전날 개최된 국회 정무위원회 법안심사소위에서 보험사가 실손보험 청구 절차를 전문 중계기관에 위탁해 처구 과정을 전산화하도록 하는 내용이 담긴 보험업법 일부개정법률안이 통과됐다.실손보험이란 의료비 중 건강보험이 부담하는 급여 항목을 제외한 본인부담금과 비급여 의료비를 보장하는 보험 상품이다.현재 실손보험을 청구하기 위해선 병원 진료 후 병원 또는 약국에 직접 방문해 서류를 발급받은 다음 팩스 또는 애플리케이션 등을 통해 보험사에 해당 내용을 제출해야 한다.만약 개정안이 시행되면 소비자는 병원에 요청하는 것만으로 실손보험 청구를 끝낼 수 있다.병원이 소비자 대신 전문 중계기관을 거쳐 보험사에 필요한 서류를 전송하는 식이다.지금까지 해당 법 개정은 의료기록 유출 등 이유를 주장하는 의료계 반대에 따라 미뤄져 왔다.향후 개정안은 정무위 전체회의와 법제사법위원회를 거쳐 본회의에 상정될 예정이다.법안소위 통과는 법 개정의 첫 관문으로써, 현재 해당 법안 개정에 대한 지지가 높아 본회의 통과 가능성이 높을 것으로 관측된다.[조세금융신문(tfmedia.co.kr), 무단전재 및 재배포 금지] 2023.05.17 출처 : 조세금융신문
무역보험공사, 佛이통사 '韓 통신기기 구매'에 3억8천만유로 금융지원 ksure 한국무역보험공사 [사진=연합뉴스]" xtype="photo">(조세금융신문=송기현 기자)한국무역보험공사는 14일 프랑스 이동통신사 '브이그 텔레콤'(Bouygues Telecom)의 국내기업 통신기기 구매 프로젝트에 3억8천만유로(약 5천520억원)의 금융지원을 한다고 밝혔다.무보에 따르면 브이그 텔레콤은 약 1천500만명 가입자수를 보유한 프랑스 3위 이동통신사다. 무보가 지원하는 보험을 담보로 유럽계 글로벌 은행 방코 산탄데르를 통해 통신기기 구매대금을 융자받을 예정이다.이인호 무보 사장은 지난 11일 프랑스 파리에 있는 브이그 텔레콤 본사를 방문해 베누와 토를로팅 사장과 향후 통신기기·네트워크 장비 수주를 위한 세부 협력 방안을 논의했다.아울러 무보는 지난 9일부터 벨기에 브뤼셀에서 열린 '국제신용투자보험자 연맹' 봄 총회에 참석, 주요국 수출신용기관과 글로벌 공급망 변화에 대응하기 위한 상호협력 방안을 논의했다.이 사장은 "글로벌 통신기기 기업들의 첨예한 경쟁 구도가 두드러진 유럽 시장에서 앞으로도 우리 기업이 선두 지위를 유지할 수 있도록 적극 지원하겠다"고 약속했다.[조세금융신문(tfmedia.co.kr), 무단전재 및 재배포 금지] 2023.05.14 출처 : 조세금융신문
손해보험협회, 서울 고령층 방문 상담서비스 진행 (조세금융신문=김종태 기자)손해보험협회는 고령층의 정보격차 해소 및 보험에 대한 인식 제고를 위한 상담 활동을 펼쳤다.13일 손보협회는 전날 서울 노원구 중계동 평화의집을 방문해 고령층을 대상으로 손해보험에 대한 상담을 진행했다고 밝혔다.손보협회는 이들에게 사고가 발생하면 보상받을 수 있는 방법 등 정보를 전달하고 손해보험 관련 문의사항에 대해 일대일 맞춤형 상담을 제공했다.또 보험가입조회를 통해 본인의 보험가입내역을 확인하고 숨은 보험금을 찾을 수 있도록 지원했다고 전했다.[조세금융신문(tfmedia.co.kr), 무단전재 및 재배포 금지] 2023.05.13 출처 : 조세금융신문