(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 공무원, 각종 기업, 국가기관, 일반회사 등에서 가입하는 단체보험은 일반적인 보험과 지급 조건이 유사하지만 같지는 않다. 일반적인 보험에서 보상하지 않는 사항도 보험금 지급 대상이 되기도 하며 보장 범위나 대상은 차이가 있다.

예를 들어 실손의료비 보험에서 질병으로 보지 않는 임신, 출산 등으로 인한 의료비도 단체보험 계약 사항에 따라 지급 대상이 될 수 있다.

단체보험은 기업이나 기관 등에 소속된 직원 및 구성원 등의 질병이나 상해 등을 보상하며 직원의 배우자, 부모, 자녀 등도 피보험자의 범위에 포함되어 있는 계약도 있어 개인이 체결하는 보험 가입 형태와 다르다.

개인이 가입하는 보험은 보험 대상자가 되는 피보험자의 병력이나 치료 이력 등을 따지고 있으며 직업, 직무 등을 묻고 위험도를 평가하여 보험의 가입 여부를 결정하지만 단체보험은 구성원의 개인적인 병력, 직업 등을 전부 따져서 가입하기 어렵다.

업무 수행 중 질병, 위험 등의 보상을 위하여 단체보험이 필요하거나 직원의 복리후생 등 여러 목적으로 보험회사와 기업, 기관이 체결하는 방식이며 보장 대상이 되는 피보험자의 개개인의 질병 등을 따져 가입하는 방식이 아니다.

따라서 개인의 질병 등을 알려야 하는 고지의무를 부여하고 있지 않으며 구성원이 기존에 앓고 있던 질병이나 현증을 보상한다는 규정을 두고 있는 단체보험도 있다. 이러한 규정을 두고 있음에도 보험 가입 전 진단 이력을 따져 보험금을 지급하지 않은 사례가 있다.

일반보험과 같이 단체보험도 가입일 이후에 발생한 질병이나 사고 등을 보상하는 것이 기본적인 보상 조건이며 이러한 규정을 약관이나 상품설명서 등에 두고 있다. 따라서 청구한 보험사고나 질병 등의 발생 시점 등을 따지는 경우가 발생한다.

단체보험 가입 이전의 진단 이력으로 보험금 지급에 관한 분쟁이 발생한 사례를 살펴보자.

상기 사례 중 A씨의 사례는 개인보험이라면 큰 문제가 될 수 있는 사항이라고도 볼 수 있다. 만약 개인이 가입하는 보험이라면 간암으로 진단을 받았던 이력, 수술을 한 이력 등을 알리지 않아 고지의무 위반이 되기도 하며 사기의 의한 계약 조항 등에도 해당할 수 있다.

그러나 A씨의 단체보험은 개인이 병력 상태를 고지하여 가입하는 개인보험이 아니다. 청구 전 보상이 될 수 있는지를 알아봤고 기왕증과 현증도 보상한다는 안내문을 읽어보고 청구한 것이다.

보험기간 중 암으로 진단이 확정된 경우 지급한다는 약관 규정은 있었으나 암의 발생 시기가 언제여야 하는지, 재발암에 대한 처리 규정 등에 관한 상세한 규정은 없었음에도 단지 가입 이전에 암이 진단되었던 이력이 있었고 그 암의 재발이었기 때문에 청구한 보험금의 지급을 거부한 것이다.

단체보험은 구성원의 질병 진단 이력, 치료 및 수술 여부 등을 묻고 따져 가입하는 보험이 아니며 피보험자의 교체나 변경도 자유로우며 퇴사 시 피보험자의 지위를 상실하기도 한다.

과거 병력에 관한 위험을 고려하지 않는 보험이지만 막상 보험금을 청구하면 가입 이전의 진단 이력 등을 따져 보험금 지급을 거부하는 상황이 발생하고 있다.

단체보험의 보장개시일 이후에 보험금 지급 대상으로 볼 수 있는 사례라면 보험금을 지급하는 것이 타당하다.

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 o 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 o 금융소비자원 서울센터장
 o 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

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