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(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 보험금 청구에 있어 진단확정일자가 중요한 보험금이 있다.
모든 보험금이 그렇지는 않지만 진단확정일자에 따라 보험금이 감액되거나 처리되지 않는 규정이 있는 보험금은 진단확정일자가 중요하다.
대부분의 가입자는 진단서에 기재된 진단일, 진단연월일 등을 진단확정일자로 생각하고 있지만 보험금지급에 있어서는 그렇지 않은 경우가 있기 때문에 주의해야 한다. 진단서에 기재되어 있는 진단일자가 보험에서 정하고 있는 진단일자와 일치하지 않는 경우도 있기 때문이다.
암의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 위에 따라 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가「유사암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
예를 들어 유방암 진단을 받은 환자가 있다고 가정해보자.
| 1) 1월 1일 병원에서 유방초음파 검사를 통해 종양이 확인되어 암을 의심하였고 2) 1월 11일 수술 후 1월 12일 조직검사가 의뢰되었고 3) 1월 13일 조직검사결과가 나왔다. 4) 1월 17일 최종 유방암으로 진단된 진단서가 발급되었다고 가정해보자. (퇴원 후 첫 외래내원일) |
예시 사례의 암의 진단 확정일자는 수술 후 조직검사의 판정일인 1월 13일 암의 진단확정일자가 된다. 그 이유는 암의 정의 및 진단확정 규정에서 병리의사에 의한 진단이 인정되며 조직검사, 혈액검사, 미세바늘흡인검사의 3가지 검사만이 인정되는데 1월 1일 초음파를 통해 유방암을 의심하였다고 하더라도 확정진단으로 볼 수 없다.
1월 11일 작성된 수술기록지 등의 차트에 수술 전 진단명이 유방암으로 기록되어 있었고 최종 유방암으로 밝혀졌다고 하더라도 수술일자는 보험에서는 진단확정일자가 되지 않는다. 암을 의심하고 수술을 받았어도 암이 아닌 것으로 나오는 경우도 종종 있다.
퇴원 후 외래내원일인 1월 17일 의사가 당일을 진단확정일자로 하여 진단서를 발행하였다고 하더라도 퇴원일자는 보험에서의 진단 확정일이 아니다. 암보험에서의 진단확정일자는 병리의사에 의한 조직검사결과의 판정일 또는 보고일이 확정일자가 된다.
진단확정일자 때문에 분쟁이 발생한 사례를 살펴보자.
| # 피보험자 A씨는 혈액검사를 통해 혈액검사결과 중 일부가 정상수치를 몇 배 초과하는 결과가 나와 의사의 권유에 따라 골수검사 등 여러검사를 받았고 급성 골수성 백혈병 진단을 받았다. 퇴원 후 일주일이 지난 상태에서 진단서를 요청하여 발급받았고 퇴원 후 일주일이 지난 날짜가 진단확정일자로 기재되어 있었다. A씨의 보험은 보험가입일로부터 90일 이내에 암 진단을 받으면 보험이 무효가 되는 규정이 있었는데 보험사에서 조사 후 90일 이내 암 진단이 확인되어 무효처리가 되었다. 진단서에 기재된 날짜는 보험가입일로부터 90일이 넘은 날짜였지만 골수조직검사의 보고일이 90일 이내에 있어 무효처리된 것이다.
# B씨는 췌장암 진단을 받았다. 췌장암 크기가 커서 수술이 불가능하여 항암치료를 시작하였고 암보험 청구를 하였다. 췌장암은 MRI 등의 영상검사결과를 통해 진단을 받게 되었는데 보험회사에서는 보험가입 후 1년 이내 진단 시 50% 지급한다는 규정이 있어 췌장암 진단의 확정일자를 조사하였다. 수술을 받지 않아 MRI 촬영을 한 후 검사결과에 따라 암 진단을 받았는데 MRI 촬영일이 아닌 영상검사결과가 확정된 판독일자를 기준으로 보험금이 50% 삭감되었다. |
보험금 지급에 있어 진단확정일자는 보험금 종류나 환자의 검사결과 등에 따라서 달라질 수 있다.
각 상황에 맞게 판단을 해봐야 하는데 진단서를 기준으로 하는 상황도 있지만 약관에 별도로 진단확정 기준을 정하고 있는 보험금의 경우에는 각 보험금 지급에 부합하는 검사결과의 확정일이 기준이 되고 있다.
이러한 종류의 보험금은 진단서의 진단일자를 기준으로 보험금 처리를 하지 않는다. 진단확정일자에 따라 보험금 지급금액의 감액이나 무효 등의 규정을 적용받을 수 있는 사례들은 각각의 경우에 따라 진단확정일자를 따져봐야 한다.
진단확정으로 볼 수 있는 결과의 판정일이 진단확정일이 될 가능성이 높으므로 병원 의무기록을 확인하여 각 청구 건에 맞게 판단해야 한다.
[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
성균관대학교 대학원 경영학 석사
금융소비자원 서울센터장
한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원
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