(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 심질환은 우리나라 사망원인 중 높은 순위에 위치하고 있다.

갑작스럽게 심질환으로 사망하는 경우 심장정지, 급성심장사, 급성심근경색증 등 다양한 심장질환관련 병명이 사망진단서나 사체검안서에 기록된다.

보험에서도 심질환 관련 다양한 특약이 있고 보험대상이 되는 진단의 분류, 진단방식, 검사 등 다양한 내용이 약관에 기재되어 있으며 보험마다 규정은 차이가 있다. 이 중 급성심근경색증 진단비는 약관에서 정하는 진단확정 상태가 되었을 때 지급되는 방식의 보험금이다.

급성심장사는 질병사인분류 I46 코드에 위치하며 세부분류번호까지 본다면 I46.1 (I461) 코드에 위치한다. 앞서 살펴본 급성심근경색증 분류표에 포함이 되지 않는 분류코드인 것은 분명하다.

그러나 급성심근경색증으로 사망한 것으로 볼 수 있는 충분한 내용이 있지만 사망진단서 등의 사망증명서류나 일반진단서에 급성심장사로 기록되어 보험금 청구를 하지 못하는 경우가 있다. 반대의 사례도 있는데 사망증명서나 진단서에 급성심근경색증 (추정진단이나 의증진단 등)으로 기록되어 있지만 급성심장사로 사망한 것이라며 보험금 처리를 거부하는 경우도 있다. 사례를 살펴보자.

급성심근경색증 약관의 규정을 살펴보면 피보험자가 사망하여 일반적인 진단을 위한 검사 등이 불가능한 경우 피보험자가 급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다고 규정하고 있다.

따라서 급성심근경색증이 아닌 다른 사인이 기록되어 있었다고 하더라도 급성심근경색증 진단으로 볼 수 있을만한 문서화된 증거가 있는지 확인을 해봐야 한다. 이러한 사례들은 단순한 진단서가 아닌 구체적이고 명확한 증거가 제출되어야 하는데 사망에 이르기까지 확보되는 기록, 검사결과 등은 청구 건마다 차이가 있다.

실제 손해사정을 진행한 사례를 소개해보자면 급성심장사로 사인이 기록되어 보험금을 청구조차 하지 못한 상황에서 망인의 병원기록을 요청하여 살펴본 결과 급성심근경색증으로 볼 수 있을만한 여러 내용이 있었고 이 기록을 토대로 보험에서의 급성심근경색증 진단을 받은 것으로 볼 수 있다는 손해사정을 진행하여 진단비를 처리 받은 사례가 있다.

심질환으로 갑작스럽게 사망한 경우 심근경색증으로 병명이 기록되어 있지 않아 그대로 보험금 청구를 포기하기보다는 급성 심근경색증 진단을 받은 것이라고 볼 수 있는 내용이 있는지 확인을 해봐야 하는데 혼자서 확인해보기 어렵다면 손해사정사의 도움을 받는 것도 좋은 방법이다. 모든 사례가 가능성이 있는 것은 아니지만 앞서 소개한 사례처럼 진단비를 지급받은 사례도 있으므로 지급 대상이 될 가능성이 있는지 확인해 보는 것이 좋다.

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
  성균관대학교 대학원 경영학 석사
  금융소비자원 서울센터장
  한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

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