(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 갑상선암 진단을 받았으나 수술을 받지 않는 경우가 최근 늘고 있다.

갑상선암의 경우 수술적 방법으로 치료를 하는 것과 수술을 하지 않고 적극적으로 관찰을 하는 경우 암의 진행 정도나 위험도 측면에서 차이가 없다는 연구결과도 있어 의료인의 판단이나 환자의 선택으로 수술을 하지 않는 경우가 있다.

갑상선암은 우리나라 질병분류 체계에서의 악성 신생물에 해당하며 보험에서도 일반암, 갑상선암, 유사암 등 진단특약이 있다면 보상비율이나 금액의 차이는 있지만 보험금 지급 대상이 되고 있다.

진단서만 내면 보험금 처리를 하는 것이 아닌 약관의 기준에 부합하는 진단을 받아야 청구 대상이 될 수 있는데 갑상선암을 수술하지 않아서 보험금 처리 대상이 아니라는 이유로 보험금 처리가 거부되는 경우들이 발생하고 있다.

지급 거절을 하는 경우 청구 건에 따라 여러 이유가 있는데 그 중 대표적인 분쟁 이유는 세 가지로 추려볼 수 있다. 수술 전 갑상선암 진단을 내린 근거가 되는 병리의사의 생검 결과에서의 문제, 진단서 상 주치의가 기재한 의증이나 추정 등의 기재사항, 갑상선 수술 후 암 진단이 나오지 않을 가능성의 세 가지 이유를 살펴본다.

갑상선암 비수술 치료 시 진단확정 관련 분쟁

1) 미세침흡인검사결과

갑상선암을 진단하기 위한 여러 검사들이 있지만 미세침흡인검사의 경우 갑상선암을 진단하는 방식 중 하나로 이용되고 있다. 그러나 미세침흡인검사에서 암으로 진단된 경우라고 하더라도 수술 후 내려진 진단과 반드시 일치하는 것은 아니다. 미세침흡인검사의 신뢰율은 대략 90% 이상으로 알려져 있다.

또한 진단서는 갑상선암 진단을 받은 것으로 볼 수 있는 내용이 쓰여져 있다고 하더라도 미세침흡인검사를 통한 조직생검의 상세한 결과, 수치, 악성도, 의증 또는 추정을 의미하는 표현 등이 있다면 확정진단으로 볼 수 없다며 보험사측에서 보험금 처리를 거부하기도 한다.

2) 진단서 상 의증 또는 추정인 경우

진단서는 환자의 주치의, 담당의사 등이 작성을 하게 되는데 수술 후 조직검사를 통해 내려진 진단이 아닌 상황에서 진단서를 발행하는 경우 임상적 추정, 의증 등의 표현과 함께 진단서가 작성되기도 한다. 수술 후 진단이 변경될 수 있을 가능성이 없는 것은 아니기 때문에 의증이나 추정진단으로 진단서가 발급되기도 하는데 이 경우 보험금 청구 시 문제를 삼게 된다.

3) 수술 후 암진단이 나오지 않을 가능성

과거 금융감독원의 분쟁조정위원회 사례를 하나 살펴보면, 환자가 미세침흡인검사를 통해 갑상선암 진단이 내려졌고 수술 후 암이 아닌 갑상선의 양성 신생물 진단이 내려진 상황이 발생하였다.

수술 전 내려진 갑상선암 진단을 암으로 봐야 하는지 여부가 논란이 되었던 사례가 있었는데 최종 진단을 암의 진단 확정으로 봐야 한다는 결정이 내려진 사례가 있다.

수술 후 최종진단이 암이 아니라면 그 이전의 암 진단은 암으로 볼 수 없다는 결정으로 볼 수 있어 최종진단이 암보험 분쟁에서는 중요하다.

수술 전 암으로 판정이 되었다고 하더라도 수술 후 암이 아닌 다른 성질을 가진 종양으로 밝혀지는 사례들이 있는데 이는 갑상선암에 국한된 것은 아니며 다른 암 진단 사례에서도 발생하고 있다. 사례를 살펴보자.

갑상선암 진단 후 수술을 받지 않은 사례라면 보험금 지급사유의 명확한 입증과 함께 청구를 진행해야 한다. 보험사의 주장처럼 수술을 받지 않았다고 하여 보험금 처리가 되지 않는 것은 옳은 결정이라고 볼 수 없다.

모든 사례가 가능성이 있는 것은 아니지만 수술을 받지 않은 상태에서 갑상선암 관련 진단비를 지급받은 사례도 있으므로 지급 대상이 될 가능성이 있는지 손해사정사와 확인해봐야 한다.

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
  성균관대학교 대학원 경영학 석사
  금융소비자원 서울센터장
  한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

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