(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 복통 등의 증상이 있거나 건강검진 등으로 대장내시경 검사를 받다가 우연히 용종이 발견되어 내시경 시술로 제거한 후 조직검사를 거치는 경우가 있다. 조직검사 후 폴립, 양성, 악성, 경계성 종양 등의 진단을 받게 된다.

대장에서 발견된 종양의 발생 사실 자체가 진단비 보상 대상이 되는 것은 아니지만 대장암으로 판정되었거나 제자리암, 경계성종양 등으로 진단이 될 경우 각 보험에서 정한 금액이나 비율에 따라 보험금이 지급된다.

그러나 양성 종양(양성 신생물)의 경우 별도 특약을 들고 있지 않는 이상 암 관련 특약에서 진단비는 해당 사항이 없다.

대장에서 발견되는 양성종양은 질병분류기호 D12로 시작하는 코드가 부여된다. D12 코드는 우리나라의 질병분류 기준에서 양성 신생물 분류 범위(D10~D36)에 들어가며 악성암이나 경계성 종양 등의 분류에 해당되지 않는다.

진단코드는 보상 대상이 아니라고 하더라도 병리적으로 악성암이나 제자리암, 경계성 등으로 볼 수 있는 검사 결과가 있을 경우 보상 처리 대상이 될 수 있다.

암의 진단확정은 환자를 담당한 의사가 아닌 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 의사에 의하여 진단이 내려져야 한다.

그동안 암으로 진단이 되었으나 병리진단이 암이 아니라는 이유로 보험금 지급이 거절된 다양한 사례가 있으며 이러한 유형이 암보험 분쟁의 대표적인 형태이다.

병리진단이 암이 아니라는 이유로 보험금 지급을 거부하고 있음에도 반대로 병리적으로 양성이 아닌 진단비 대상이 될 수 있는 검사결과 있을 경우 보험사가 불인정하거나 가입자가 모르고 그냥 지나치는 경우가 매우 많다. 사례를 살펴보자.

암 관련 진단비 청구 시 진단서와 함께 병리검사나 조직검사 결과에 작성된 내용으로 암보험금 지급 여부를 심사하고 있다.

보험사의 주장은 의사에게 진단비 보상 대상이 되는 진단을 받아야 하고 이를 뒷받침하는 병리진단이 있어야 지급되는 것이라고 주장한다.

따라서 제자리암 등의 보험금 지급 사유를 명확히 증명하지 않을 경우 주치의 진단이 양성이라는 이유, 질병분류기호가 D12 코드라는 이유 등으로 보상 처리를 거부하고 있다.

그러나 병리진단이 암이나 경계성 등의 보험금 지급 대상으로 볼 수 있을 경우 보험금을 지급해야 한다. 단, 보험금 지급 사유에 관한 증명책임은 청구자에게 있다.

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
  성균관대학교 대학원 경영학 석사
  금융소비자원 서울센터장
  한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

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