2021년 실손보험 사업실적 및 감독방향
 

1. 실손보험 개요
 

□ 실손보험은 피보험자가 병원 치료시 부담한 의료비[급여 본인부담금+비급여]의 일정 금액을 보장하는 보험상품*
  * 국민건강보험의 보완형으로 도입되어, 국민의 사적(私的) 사회 안전망으로서 역할을 수행하는 대표보험으로 성장

□ 실손보험은 판매시기 및 보장구조 등에 따라 1세대(舊실손), 2세대(표준화), 3세대(新실손), 4세대, 노후·유병력자 실손 등으로 구분

 

2. 2021년 실손보험 사업실적
 

가. 시장규모
 

□ (보유계약) 보유계약은 매년 증가하고 있는 가운데 ‘21.12월말 기준 3,550만건으로 전년(3,496만건) 대비 54만건(1.6%) 증가 
□ (보험료수익) 신규가입 및 보험료 인상 등으로 매년 증가하고 있으며, ’21년 11.6조원으로 전년(10.5조원) 대비 1.1조원(10.4%) 증가

 

나. 경영성과
 

□ (보험손익) ‘21년은 Δ2.86조원 수준으로 전년 Δ2.5조원 대비 적자폭이 0.36조원 증가
     ※ 보험손익 = 보험료수익 – 발생손해액 – 실제사업비

□ (사업비율) ‘21년은 11.4% 수준으로 전년 11.9% 대비 0.5%p 감소
     ※ 사업비율 = 실제사업비 / 보험료수익

□ (경과손해율) ’21년 중 보험료 인상(약 15% 내외)에도 경과손해율*은 113.1%으로 전년 111.8% 대비 1.3%p 증가
     ※ 경과손해율 = 발생손해액 / 보험료수익 

 ◦ 이는 자기부담비율이 낮은 과거 판매 상품의 상품구조상 과잉의료 이용에 대한 효율적 장치 부재에 기인

 

<참고> 비급여 부분 주요 진료항목 현황*
  * 동 분석은 ’20년 중 실손보험 비급여 지급보험금 샘플통계 분석을 통해 작성
◈ (5대 비급여 진료항목) ’20년 중 도수치료 보험금은 전체 비급여 보험금 중 12.8%로 ’19년대비 감소(1.8%p↓) 하였으나 여전히 가장 높음
▸ ’19년 3.6%로 5위였던 조절성 인공수정체(백내장 수술용 다초점렌즈)가 ’20년 8.7%로 전년대비 5.1%p 증가하여 2위로 급상승

◈ (의원급*의 5대 비급여 증가 진료항목) 백내장 수술을 위한 조절성 인공수정체가 전년대비 가장 큰폭(10.8%p)으로 증가
   * 의원급은 전체 지급보험금 중 비급여 지급보험금 비중이 약 80%를 차지
▸ 그 외 과잉의료 이용 논란이 많은 하이푸시술*, 비밸브재건술** 순으로 전년대비 구성비가 크게 증가
   * 자궁근종 고강도 초음파 장비
   ** 코막힘환자 대상으로 비염, 코막힘증상 해결을 위하여 비밸브를 넓히는 시술

 

3. 평가 및 감독방향
 

가. 평가

(1) 기존 실손보험 상품의 손해율 악화에 따른 적자 폭 심화
 ◦ 기존 1~3세대 상품 중심으로 자기부담 등 과잉의료 통제장치 부족으로 손해율 악화가 지속되고 적자 폭 심화
  → 매년 10%가 넘는 보험료 인상이 지속됨에 따라, 소비자 입장에서도 보험료 부담 증가

(2) 비급여 부분에 대한 통제장치 미흡
 ◦ 비급여 항목의 경우 과잉진료 유인*이 내재되어 있어 실손보험금 누수의 주원인으로 작용
    * 가격, 진료량을 의료기관이 임의로 결정하고 시술자·시행방법 등 세부기준이 부재
※ (백내장 수술 사례) ‘22.1~2월 기준, 실손보험 전체 지급보험금 중 12.4% 차지 → 실손보험 다수 가입자의 보험료 인상요인으로 작용
(3) 사업비 절감 등 보험회사의 자구노력 강화 필요
 ◦ 실손보험은 보험료 갱신형으로 운영되고 있어 손해율 증가 등 보험료 인상요인은 소비자에게 보험료 부담으로 전가되는 구조
  → 사업비 절감, 손해율 감축 등 보험회사의 자구노력 강화 필요
 

나. 감독방향
 

(1) 4세대 실손보험 전환 활성화 유도
 ◦ 소비자가 보험료, 보장내용 등 상품간 비교 정보를 정확하게 안내받도록 하는 한편, 원하는 사람은 누구나 쉽고 저렴*하게 계약 전환할 수 있도록 홈페이지 등 온라인 계약전환 활성화 유도
    * 설계사를 통한 대면 방식보다 설계사의 모집수당을 줄일 수 있어 보험료 인하효과 발생(약 3% 인하)
 ◦ 아울러, 소비자 안내강화 등 보험회사의 전환노력을 적극 유도하기 위해 관련 사항을 경영실태평가(RAAS 평가*)에 반영
    * 비계량평가항목 : 보험리스크 통제 활동의 적정성
※ 기존 상품의 경우 60세 이상은 퇴직 후 소득이 없음에도, 실손보험 보험료만 월 10만원을 초과하는 경우가 많아 일반인은 유지 곤란
  * (사례) (1세대) 18.7만원(5년만기) → (4세대) 3.7만원(1년만기) / A사 65세 남자 월보험료(할인전) 기준
(2) 비급여 보험금 통계집적·관리 지속 강화 
 ◦ 실손보험 비급여 진료비 통계를 체계적으로 정비·관리하고 정례적 으로 분석*하여 이상징후 등에 대해 관계 당국 등과 공유·논의
     * 질병별‧의료기관 종별 비급여 보험금 청구현황 및 주요 과잉진료 분야 분석 등
(3) 보험회사의 소비자보호 및 자구노력 유도
 ◦ 정당한 보험금 청구 건에 대해 신속히 보험금 지급토록 보험회사의 보험금 지급심사 감독 강화
  ­다만, 보험사기 등으로 보험금 누수가 발생되지 않도록 보험사기 의심 청구건 등에 대해선 엄격히 지급 심사토록 지도
 ☞ 「보험사기 예방모범규준」에 관련 내용 반영하여 보험업계에 보험금 지급심사 관련 가이드라인으로 제시할 예정
※ 보험사기 예방 모범규준 개정 내용(금융감독원 보도참고자료(‘22.4.28) 참고)
◈ ① 보험사고 조사 대상 선정 5대 기본원칙 및 조사 절차 마련, ② 선의의 소비자 보호장치 마련 ③ 보험회사의 보험사기 예방활동 강화 유도
 ◦ 보험회사 스스로 사업비 절감 등 자구노력을 강구토록 보험료 인상률 및 손해율, 사업비율 등 보험료 산출요소 공시 강화 추진
 

 

* 첨부파일 : 2021년 실손보험 사업실적 및 감독방향 보도자료